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Le patologie

 



Lesione cuffia dei rotatori:
visione laterale durante sutura
artroscopica

Lesione cuffia dei rotatori
Foto 1
Foto 1
Foto 2
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Foto 3
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Foto 4
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Foto 5
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Foto 6
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Foto 7
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Foto 8
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Foto 9
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Foto 10
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RM Lesione di Bankart
RM Lesione di Bankart
Riparazione artroscopica dei
legamenti per instabilità con
sutur-anchor

Riparazione con sutur anchor
Frattura della glenoide in esito
a lussazione gleno-omerale

Frattura della Glenoide

Reverse Hill-Sachs

Reverse Hill-Sachs
Foto 11
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Foto 12
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Foto 13
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Foto 14
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Trattamento chirurgico

1. Capsulite adesiva

La capsulite adesiva abbiamo visto essere una delle patologie più frequenti. Nel 80-90 % dei casi, il trattamento è di tipo conservativo (infiltrazione e riabilitazione) raramente il trattamento è di tipo chirurgico.

Lo sconsigliamo vivamente nelle forme di capsulite associate: neuroalgodistrofia, nelle donne in peri-post menopausa, e in tutte quelle forme primitive.

Nella nostra esperienza invece quando si è avuto un insuccesso del trattamento riabilitativo la capsulotomia ovvero l’apertura della capsula e la liberazione dell’articolazione gleno-omerale da tessuto di tipo aderenziale può essere utile nelle capsuliti secondarie a fratture della testa dell’omero o eventualmente della glena.

La caspulotomia artroscopica è un intervento particolarmente delicato che prevede la rimozione o quantomeno l’apertura a 360 gradi del tessuto capsulare ispessito tale da poter concedere con i tempi dovuti un progressivo ripristino della articolarità. Il paziente normalmente, se il gesto chirurgico ha previsto solo una capsulotomia, porta il tutore per uno o 2 giorni e inizia un accurato programma riabilitativo immediatamente il giorno dopo il trattamento chirurgico che sfrutta e ha gli stessi principi del trattamento conservativo delle capsuliti.


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2. Lesione della cuffia dei rotatori

L'indicazione chirurgica per via artroscopica nella Sindrome da impingement e nella ricostruzione della Cuffia dei Rotatori si pone quando il trattamento riabilitativo corretto ha dato scarsi risultati clinici soggettivi o nel caso di lesioni molto estese e dolenti.

L'intervento prevede un tempo assolutamente artroscopico che ha oltre il fine diagnostico anche quello di effettuare una Borsectomia sub-acromiale e una Acromionplastica, di verificare l'estensione dell'eventuale lesione della cuffia e la qualità del tessuto da riparare e la tensione con cui questo può essere reinserito sulla testa omerale.

Le suture tendinee e la reinserzione tendine-osso possono essere effettuate con tecnica solo artroscopica o con l'ausilio di una piccola incisione cutanea di 3-4 cm (mini-open); i risultati clinici, i tempi e le modalità di recupero sono sovrapponibili, vengono qui di seguito illustrate con immagini le fasi salienti dell'intervento condotto per via artroscopica:

Per capire il razionale dell'intervento chirurgico, è utile paragonare il tendine lesionato alle radici di una pianta e il tessuto osseo è il terreno nel quale devono essere reinserite le radici.



foto 1 - Si evidenzia la lesione completa del tendine del sovraspinato che è uno dei tre tendini della cuffia dei rotatori.









foto 2 - Il tendine viene repertato e valutato con una apposita pinza. L'ottica è inserita posteriormente, lo strumento viene introdotto dalla via laterale.









foto 3 - Acromionplastica: si evidenzia un osteofita acromiale che rappresenta in alcuni casi una spina infiammatoria cronica che nel tempo deteriora i tendini sottostanti. Si deve procedere alla asportazione e alla regolarizzazione dell'acromion con un apposito strumento chirurgico chiamato "Shaver".
Ottica posteriore, strumento laterale








foto 4 - Fase di preparazione del tessuto osseo (cruentazione).
Rappresenta il terreno sul quale deve essere inserito il tendine lesionato.
Ottica posteriore, preparazione dell'accesso transcutaneo per l'inserzione della vite Corkscrew (Arthrex) nel rispetto del "Dead man angle".







foto 5 - Nelle lesioni complesse della cuffia, definite "V-Shaped e L-Shaped" i margini anteriore e posteriore vengono riaccostati tra loro con sutura side-to-side, allo scopo di diminuire la tensione in sede di ancoraggio.










foto 6 - Inserzione dell'ancora (Corkscrew Suture Anchors 5.0x15 mm con due fili non riassorbibili #2 di diverso colore) che garantirà la continuità temporanea tra il tendine e il tessuto osseo









foto 7 e 8 - Si evidenziano i fili di sutura dell'ancora Corkscrew che con strumento apposito (Suture Retriver e Penetrator™ Suture Retriver vengono passati attraverso il tendine e annodati.
L'ottica può essere posteriore o laterale, tutti i portali, posteriore e anteriore e laterale, vengono utilizzati per il passaggio e l'annodamento dei fili.



















foto 9 - Esecuzione e messa in tensione di un nodo artroscopico. Ottica laterale e strumento posteriore.











foto 10 - Immagine finale di una sutura artroscopica di una lesione della cuffia dei rotatori. Si noti il tendine (tessuto bianco), l'osso (tessuto giallo) e il nodo in blu.
Ottica laterale.







Ai fini della riparazione della cuffia dei rotatori sono utilizzati:
  1. Decubito in "Beach Chair Position" (vedi "anestesia")
  2. Twist-In cannula (Arthrex) per introduzione dello strumentario
  3. Pompa (Arthrex) per la distensione articolare
  4. Arthrocare (Arthrex) per l'ablazione dei tessuti...
  5. Suture anchors Corkscrew/Bio-Corkscrew™ (Arthrex) per l'ancoraggio del tendine del tessuto osseo
  6. Suture Retriver, Penetrator™ Suture Retriver, BirdBeak™, 6th Finger Knot Pusher (Arthrex) per il passaggio, la ripresa e l'esecuzione dei nodi delle suture.
Twist-in cannula (Arthrex)
twist-in cannula

     Pompa (Arthrex)   Arthrocare (Arthrex)
pompa (Arthrex) arthrocare

A sinistra e al centro:
Suture anchors Corkscrew/Bio-Corkscrew™ (Arthrex) Corretto posizionamento della Bio-Corkscrew, che necessita di una maschiatura del canale osseo. Si noti come la plasticità dell'asola in PLA permetta l'esecuzione di un nodo a scivolamento diminuendo l'attrito sul filo di sutura.
A destra:
Errore di tecnica. Nonostante il rispetto del "dead man angle" l'ancora non è introdotta completamente nel suo alloggiamento, ne consegue un insufficiente contatto tra il tendine e il tessuto osseo.

suture anchors

A sinistra e al centro:
In ordine di immagine: Suture Retriver, Penetrator™ Suture Retriver, BirdBeak™, 6th Finger Knot Pusher

strumenti

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3. Instabilità

Le instabilità di Spalla (lussazione antero-inferiore, ovvero la classica uscita di spalla), sono una patologia che interessa la popolazione più giovane (tra i 18 e i 35 anni). Vengono divise in costituzionali o traumatiche, possono presentarsi talvolta anche associate. Le prime sono imputabili a una lassità legamentosa generalizzata (vedi gomito, ginocchio, I° raggio della mano) per cui la testa omerale ha la possibilità di slittare (in direzione antero-inferiore) rispetto alla glena omerale.

Le traumatiche sono le più frequenti, sono molto dolorose, necessitano di una riduzione immediata e il classico meccanismo di lesione è l'associazione del movimento di abduzione ed extra-rotazione (gesto del lancio).

Nella forma traumatica, il complesso capsulo-labrale, ovvero il cercine glenoideo e in particolare i legamenti gleno-omerale medio e quello inferiore, vengono distaccati dall'osso (lesione di Bankart). L'indicazione chirurgica artroscopica è classica nelle lussazioni recidivanti. Si deve tenere in considerazione, comunque, il numero di episodi, l'età (i più giovani hanno più possibilità di recidive), l'attività sportiva e lavorativa, la qualità del tessuto che deve essere riparato.

Indubbi sono i vantaggi del trattamento artroscopico:
  1. Minimo insulto dei muscoli e della capsula
  2. Migliore visualizzazione della lesione (Bankart) quindi migliore possibilità di ripararla.
  3. Minimo danno estetico (tre fori da 3 mm)
  4. Recupero più rapido e semplice.
Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di reinserire quindi il complesso capsulo- labrale al tessuto osseo e quindi di dare alla capsula un'opportuna tensione in modo che possa esercitare la sua funzione più importante che è quella di contenere la testa omerale all'interno della concavità della glena...










foto 11 - Si evidenzia: l'ematoma (in rosso) e la lesione di Bankart ovvero il distacco capsulo-labrale dell'osso. Il paziente è in decubito laterale la spalla è la destra quindi la cavità glenoidea è in basso, la testa omerale superiormente.








foto 12 - Si procede a un'opportuna cruentazione in quanto il sanguinamento è essenziale ai fini di un integrazione tra il complesso capsulo- labrale e l'osso glenoideo.









foto 13 - Immagine artroscopica di tecnica di riparazione della lesione di Bankart (o alpsa) secondo tecnica "knotless".










foto 14 - Si noti come una corretta introduzione delle ancore e un'esecuzione dei nodi artroscopici consente una valida reinserzione del cercine sulla glena.











Tecnica chirurgica a cielo aperto secondo Latarjet

Trattamento chirurgico secondo Latarjet
per instabilità gleno-omerale recidivante

Trattamento secondo Latarjet









Vedi il filmato
(Nota: se il filmato non parte cliccare col tasto destro e premere "Play")

La tecnica di Latarjet prevede il distacco (osteotomia) della coracaoide e una reinserzione di questa apofisi scapolare in regione gleonidea anteriore sub-equatoriale.

La tecnica di Latarjet viene normalmente eseguita attraverso una mini-incisione a cielo aperto, anche se oggi si stanno sviluppando a livello sperimentale delle tecniche per via artroscopica. L’indicazione specifica per la tecnica di Latarjet è la lussazione abituale ( cioè lussazioni ripetute nel tempo) in cui si abbia una perdita del tessuto osseo e cartilagineo superiore al 20% nella regione antero-inferiore della superficie glenoidea.

Il vantaggio della tecnica di Latarjet, è quella di ripristinare con la bratta ossea il tessuto osseo mancante della glena e di avere un effetto di stabilizzazione dovuto anche ai tessuti molli in particolare al tendine comune e alla parte inferiore del muscolo sottoscapolare. Un chirurgo esperto sarà in grado di eseguire correttamente questa tecnica attraverso un incisione di pochi cm evitando di distaccare completamente il tendine del sottoscapolare, ma facendo uno split dello stesso, cioè passando attraverso il muscolo. Questo comporta un tempo di guarigione più rapido e dei risultati clinici eccellenti spesso sovrapponibili se non migliori di quelli del capsular-shift e delle tecniche di stabilizzazione artroscopica. La tecnica di Latarjet è una procedura estremamente difficoltosa, e deve essere eseguita assolutamente da personale dedicato ad alta specializzazione.


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4. Artrosi

Artrosi gleno-omerale chirurgica Artrosi gleno-omerale chirurgica
Abbiamo visto che l’artrosi della spalla come frequenza non è sovrapponibile a quella del ginocchio e a quella dell’anca.

Normalmente l’artrosi si può localizzare più frequentemente a carico dell’articolazione gleno-omerale, più raramente a carico dell’articolazione acromionclaveare. Mentre l’artrosi acromion–claveare si risolve brillantemente con trattamento infiltrativo locale e un buon trattamento riabilitativo, più ostico è il trattamento dell’artrosi gleno-omerale. Il primo step chiaramente è quello di eseguire un esame radiografico mirato che ci dirà il grado della degenerazione del tessuto cartilagineo dell’articolazione gleno-omerale.

Nelle forme lievi, come sottolineato in precedenza, il trattamento riabilitativo e infiltrativo con acido ialuronico e il ridimensionamento dell’attività fisica può essere utile, nelle forme più gravi, invece, laddove si abbia ancora una funzione della cuffia dei rotatori, trova applicazione l’utilizzo di protesi sia sul versante della testa omerale che sul versante glenoideo. Oggi noi tendiamo ad utilizzare delle protesi che insultino in modo minimo il tessuto osseo con il concetto del "Rivestimento cartilagineo". Nel caso in cui invece si abbia una lesione di cuffia associata ad un importante processo artrosico (artropatie da cuffia), non potendo essere utilizzato il motore che tende a mantenere costante il centro di rotazione della testa dell’omero nella cavità glenoidea viene consigliata la protesi inversa.

La protesi inversa rappresenta spesso l’ultimo tentativo di recupero della spalla. È un intervento estremamente delicato che può dare degli insuccessi.

È essenziale l’accurata selezione del paziente, che dovrà avere tendenzialmente queste caratteristiche: artrosi gleno-omerale di 3-4 grado, insufficienza importante della cuffia dei rotatori e una età tendenzialmente oltre i 70 anni. Anche questo intervento deve essere assolutamente eseguito in ambiente adatto a specializzazione.

Da Sn a Ds:
Protesi cefalica Eclipse
Protesi inversa
Emiartroprotesi
protesi


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5. Fratture

Osteosintesi per frattura
testa omerale
Frattura di omero


Un evento traumatico a bassa o alta energia può produrre lesioni di tipo fratturativo dell’articolazione della spalla. Queste lesioni possono interessare la clavicola, la testa dell’omero, con fratture del trochite, del trochine (tuberosità) e del terzo prossimale dell’omero a 2-3-4 frammenti. Più rare, in esito a traumi ad altra energia, sono le fratture della scapola.


Da Sn a Ds:
TC di frattura omero
TC di frattura omero
Frattura trochite e lussazione gleno-omerale

fratture di omero - Frattura trochite e lussazione gleno-omerale

Per quanto concerne il trattamento di tipo chirurgico sarà lo specialista in base al grado di scomposizione e al numero di frammenti a decidere la tecnica chirurgica da adottare. Frequentemente trovano indicazione in questa patologia le osteosintesi con placca e viti. Lo scopo del gesto chirurgico è quello di ridare una corretta anatomia alla struttura ossea (riduzione della frattura) e di stabilizzarla (sintesi della frattura). I tempi di guarigione biologici, normalmente oscillano tra i 25 giorni e le 6 settimane. E’importante comunque un monitoraggio radiografico durante detto periodo per valutare l’evoluzione della formazione del callo osseo; seguirà un trattamento fisiokinesiterapico specifico.



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Per il protocollo riabilitativo "post chirurgico" vedere la pagina "Trattamento conservativo"



DI GIACOMO SURGERY CASE REPORTS

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Fratture

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fig. 2 pre



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Fratture
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Fratture
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Fratture
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Reverse

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fig. 9 pre


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Eclipse anatomica

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Eclipse anatomica

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Eclipse anatomica

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